Sistem Informasi Donor Darah
Pencarian Pendonor
Pencarian Akun Donor Kamu
Inputkan informasi pendonor kamu
Atau belum punya akun donor?
Daftar sebagai pendonor
Dengan melanjutkan,
Anda telah menyatakan bahwa Anda telah membaca
Ketentuan & Persyaratan
Daftar Donor
Form Consent
Terima kasih Anda telah bersedia menjadi calon pendonor. Mohon kuesioner ini diisi dengan sejujurnya untuk keselamatan Anda dan calon penerima darah Anda dengan menggunakan tanda checklist (√) pada kolom yang Anda pilih
Apakah anda :
1.
Merasa sehat pada hari ini ?
Ya
Tidak
2.
Sedang minum antibiotik ?
Ya
Tidak
3.
Sedang minum obat lain untuk infeksi ?
Ya
Tidak
Dalam waktu 48 jam terakhir :
4.
Apakah anda sedang minum Aspirin atau obat yang mengandung aspirin ?
Ya
Tidak
Dalam waktu 1 minggu terakhir :
5.
Apakah anda mengalami sakit kepala dan demam ?
Ya
Tidak
Dalam 6 minggu terakhir :
6.
Untuk donor Wanita : apakah anda saat ini sedang hamil ?
Ya
Tidak
Dalam waktu 8 minggu terakhir :
7.
Apakah anda mendonorkan darah, trombosi, atau plasma ?
Ya
Tidak
8.
Apakah anda menerima vaksinasi atau suntika lainnya ?
Ya
Tidak
9.
Apakah anda pernah kontak dengan orang yang menerima vaksinasi smallpox ?
Ya
Tidak
Dalam 16 minggu terakhir :
10.
Apakah anda mendonor 2 kantong sel darah merah melalui proses aferesis ?
Ya
Tidak
Dalam 12 bulan terakhir :
11.
Apakah anda pernah menerima transfusi darah ?
Ya
Tidak
12.
Apakah anda pernah mendapatkan transplantasi organ, Jaringan atau sumsum tulang ?
Ya
Tidak
13.
Apakah anda pernah cangkok tulang atau kulit ?
Ya
Tidak
14.
Apakah anda pernah tertusuk jarum medis ?
Ya
Tidak
15.
Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan ODHA ?
Ya
Tidak
16.
Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan WPS ?
Ya
Tidak
17.
Apakah anda pernah berhubungn seksual dengan pengguna narkoba jarum suntik ?
Ya
Tidak
18.
Apakah pernah berhubungan seksual dengan pengguna konsentrat faktor pembekuan ?
Ya
Tidak
19.
Donor Wanita : apakah anda pernah berhubungan denganLaki-laki biseksual ?
Ya
Tidak
20.
Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan Penderita hepatitis ?
Ya
Tidak
21.
Apakah anda tinggal Bersama penderita hepatitis ?
Ya
Tidak
22.
Apakah anda memiliki tattoo ?
Ya
Tidak
23.
Apakah anda memiliki tindik telinga / bagian tubuh lainnya ?
Ya
Tidak
24.
Apakah anda sedang atau pernah mendapat pengobatan Sipilis atau GO ?
Ya
Tidak
25.
Apakah ditahan di penjara lebih dari 72 jam ?
Ya
Tidak
Dalam waktu 3 tahun terakhir :
26.
Apakah anda pernah berada di luar wilayah Indonesia ?
Ya
Tidak
Tahun 1980 sampai 1996 :
27.
Apakah anda pernah tinggal selama 3 bulan lebih di Inggris ?
Ya
Tidak
Tahun 1980 sampai sekarang :
28.
Apakah anda tinggal selama 5 tahun atau lebih di Eropa ?
Ya
Tidak
29.
Apakah anda menerima transfusi darah di Inggris ?
Ya
Tidak
Tahun 1977 sampai sekarang :
30.
Apakah anda menerima uang, obat, atau lainnya untuk seks ?
Ya
Tidak
31.
Laki-laki : apakah anda pernah berhubungan seks dengan laki-laki, meskipun sekali ?
Ya
Tidak
Apakah anda pernah :
32.
Mendapatkan hasil tes positif untuk HIV/AIDS ?
Ya
Tidak
33.
Menggunakan jarum suntik untuk obat-obatan, steroid tidak diresepkan dokter ?
Ya
Tidak
34.
Menggunakan konsentrat faktor pembekuan ?
Ya
Tidak
35.
Menderita hepatitis ?
Ya
Tidak
36.
Menderita malaria ?
Ya
Tidak
37.
Menderita kanker termasuk leukemia ?
Ya
Tidak
38.
Bermasalah dengan jantung dan paru-paru ?
Ya
Tidak
39.
Menderita pendarahan atau penyakit yang berhubungan dengan darah ?
Ya
Tidak
40.
Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan orang yang tinggal di Afrika ?
Ya
Tidak
41.
Apakah anda perna tinggal di Afrika ?
Ya
Tidak
Footer
© 2024 SITDRS dr. Wahidin Sudirohusodo